鼻 病 咨 询
  姓    名:
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男    女
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  填表目的:
  病    史:

原发: 年         复发: 年    
家族遗传史: 有  无        过敏史:有  无

  鼻    塞:
  鼻    涕:
  嗅    觉:
  喷    嚏:
频发 偶发 无
喷嚏发作规律:
和季节有关 和接触粉尘有关 和早晨起床有关 和空气冷热变化有关
和情绪变化有关
  鼻    痒:
鼻内痒 眼角痒 耳痒 咽痒
  年    限:
发病 年        常年性 季节性               
  头    痛:

无 　  （何时） 轻  （何时） 重  

  鼻 出 血:
无 血色鲜红量少，点滴而出 血色鲜红量多 血色淡红量不多，时出时止
夜间出血    
  鼻 息 肉:
无 双侧 左侧 右侧 水肿型 纤维型 混合型
  伴随症状:
头晕 耳鸣 咽喉病 咳嗽 哮喘 听力下降 失眠 鼻腔干燥
口干 易怒 怕冷 大便干燥 大便稀薄 思虑过度 情绪易波动
  诊治经过:
 
  辅助检查：
化验结果：

 X光结果：

 CT 结果：

内窥镜所见：

             

集团地址：石家庄建华南大街118号 乘车路线：27、73路耳鼻喉医院下车
网址：www.erbihou.com 邮件：zhsht321@163.com